Ausstellung eines bedarfsorientierten Energiepasses
Nehmen Sie sich kurz Zeit: Füllen Sie das Formular aus und schicken Sie es ab. Sind Sie sich bei bestimmten Angaben nicht sicher, können Sie diese einfach frei lassen.

Name *
Vorname *
Straße/Nr. *
Plz/Ort *
Telefon *
e-mail *

Gebäudeanschrift, falls abweichend von obiger Adresse:
Straße
Plz/Ort

Die mit * gekennzeichneten Felder bitte ausfüllen, damit wir Ihre Anfrage bearbeiten und bei Rückfragen mit Ihnen in Kontakt treten können.
Anlass für die Erstellung des Energiepasses:

Angaben zum Gebäude:

Nutzung:
 Lage/Haustyp:
Bauweise:
 Grundriss:
Nutzfläche in m²:
(beheizte Fläche)
 		 Leerstand:
(Nur bei Mehrfamilienhäusern)
m² für Monate
Anzahl der Wohnungen:
(Nutzeinheiten)
 Anzahl Vollgeschosse:
(beheizte Geschosse)
Baujahr:

Angaben zum Ist-Zustand des Gebäudes:

Fenster:
 Baujahr der Fenster:

Dämmstandard:
Material der Außenwände:



nachträgliche Dämmung:

Außenwände:
cm und % der Fläche mit
Dach, oberste Decke:
cm und % der Fläche mit
Fußboden:
cm und % der Fläche mit

Technik

Heizungsanlage:
 Baujahr der Heizung:
Warmwasserbereitung:
Eine Solaranlage ist vorhanden mit einer Fläche von m² für

Verteilleitungen gedämmt ? ja    nein
Thermostatventile vorhanden ? ja    nein
Raumregelung vorhanden ? ja    nein
Moderne Heizungspumpe vorhanden ? (leistungsgeregelt) ja    nein
Zirkulationsleitung vorhanden ? ja    nein

Die Lüftung erfolgt durch

Es ist eine Klimaanlage vorhanden
ja
nein
(beim Einsatz mobiler Klimageräte bitte "nein" ankreuzen)

Verbrauchsausweis

Energieverbrauch Ihrer Heizung in den letzten 3 Jahren:
Jahr :   Verbrauch  Energieträger 1
    Verbrauch  Energieträger 2
    Verbrauch  Energieträger 3
Jahr :   Verbrauch  Energieträger 1
    Verbrauch  Energieträger 2
    Verbrauch  Energieträger 3
Jahr :   Verbrauch  Energieträger 1
    Verbrauch  Energieträger 2
    Verbrauch  Energieträger 3
Energieverbrauch Ihrer Warmwasserbereitung in den letzten 3 Jahren
(Falls nicht schon in der Heizung enthalten):
Jahr :   Verbrauch  Energieträger 1
    Verbrauch  Energieträger 2
    Verbrauch  Energieträger 3
Jahr :   Verbrauch  Energieträger 1
    Verbrauch  Energieträger 2
    Verbrauch  Energieträger 3
Jahr :   Verbrauch  Energieträger 1
    Verbrauch  Energieträger 2
    Verbrauch  Energieträger 3
Weitere Bemerkungen:

Die AGB habe ich gelesen und bin mit ihnen
einverstanden
nicht einverstanden
Mit dem Absenden des Formulars erteilen Sie einen verbindlichen Auftrag zur Ausstellung eines Gebäudeenergiepasses für Wohngebäude (verbrauchsorientiert) .
Der ausgestellte Energiepass entspricht allen gesetzlichen Anforderungen sowie den begleitenden technischen Normen und ist 10 Jahre gültig.
Der Preis beträgt hierfür 495,- Euro inklusive Versand und 19 %Mehrwertsteuer.

Für die Erstellung des bedarfsorientierten Energiebedarfsausweises sind noch weitere Angaben, wie z.B. Grundrisszeichnungen etc. erforderlich. Wie wir zur Kenntnis dieser Unterlagen gelangen, werden wir telefonisch oder per email persönlich mit Ihnen klären.
Nach erfolgreicher Übermittlung und Sichtung der Daten erhalten Sie eine Bestätigungs-Mail mit den Details zur Zahlung.
Dies kann u.U. einige Werktage in Anspruch nehmen, da die Sichtung der Daten nicht maschinell erfolgen kann.
Der Versand des Energiepasses erfolgt unmittelbar nach Zahlungseingang.